1消渴络病
1.1消渴病根源于“糖毒致损”
随时代发展，目前临床所见消渴病并无典型“三多一少”症状，传统的辨证方法由于涉及上、中、下，包含肺、脾、肾诸脏和气血阴阳，辨证用药较繁琐，岳仁宋教授根据中医理论，结合多年临床经验，提出了不同于以往的三消传统辨证法，提出了消渴病可按疾病的病程、并发症的发生等，进行三期综合辨证。金元医家张从正曾指出“三消之说当从火断……三消归于火”。导师进一步发展此理论，认为火热发生于消渴早期，临证需把握消渴早期火热炽盛的病机，火热之因包括：情志过极，郁而化火；过食厚味，食郁化火；浊毒壅滞，毒郁化火。此“三把火”燔灼体内，蕴生糖毒而发为消渴，煎灼津液，渐成燎原之势，终致气阴耗损。故导师提出消渴病“糖毒致损，火热炽盛”病机学说，主张“截断糖毒致损”的治疗思路，认为“糖毒”贯穿消渴病始终。
导师认为“糖毒”是消渴诸证形成的根源所在，由于禀赋不足、情志失调、嗜食肥甘等多种原因致使脏腑受损、功能失调而产生，停聚于三焦、脉络、脏腑，具有强烈损伤性、侵袭性，此毒贯穿消渴病病程始终。消渴早期，糖毒致损，诸郁化火，火热炽盛，表现为一派火热之像。中期，火热内灼，耗伤津液，水亏而火愈炽，火盛而津愈伤，阴液渐消，气随津耗，终致气阴两伤。病至晚期，糖毒深入，变证丛生，阴阳俱虚损。“糖毒”既是病理产物，又是致病因素，是导致消渴病发生、消渴相关变证形成的根结所在。
1.2“糖毒损络”病机分析
血脉是组成人体基本机构的重要部分之一，《素问·调经论》记载：“人之所以者，血与气耳”，《灵枢·决气》将脉的功能描述为：“壅遏营气，令无所避”，血可营养滋润，脉可约束固护。血脉和利，阴阳和调，精神内守，共同发挥化神、温煦、营养、滋润的功能，肝得气血之濡养而能视，足得气血之充沛而而能步，掌得气血之充盛而能握，指得气血之满溢而能摄。由于糖毒的广泛性、损伤性、侵袭性、缠绵性，糖毒内蕴，停聚于三焦、经络、脏腑，络脉细小，缠布周身，故最早且最易致血脉受损。糖毒久稽，可挟热、挟痰、挟瘀、挟湿，进一步加重血脉损伤。一方面糖毒随气血循行脉中，布散周身，内达五脏六腑，外至肌腠肢节，可直接导致血络受损。糖毒伤血，则血液粘滞，血行缓慢；糖毒伤脉，则脉管滞涩，失于通畅。血络受损，不能内守，则络虚脉阻，络损血溢，不能濡养温煦，表现为肢凉干燥，色紫暗；另一方面糖毒可间接损于血络，“气为血帅，血为气母”，糖毒阻滞，气血精微运行障碍，不得流通，或因糖毒内耗，致气虚推动无力，痰湿、瘀血等病理产物堆积，瘀滞于局部，使血脉失于充养，则经脉不利或血脉拘急。若化热又可致络损血溢，成寒又可致脉络闭塞。如《景岳全书·血证》言：“血衰则形萎，血败则形坏”，气血经络受损之处，均可见各种偏废之病。消渴病患者糖毒内留，流窜全身经络血脉，由此导师提出“糖毒损络”理论，血络所及之处，均是糖毒损害之所，尤以细小络脉为甚，最终发为“消渴络病”。
1.3“消渴络病”辨析
消渴病最易合并络脉损伤，其根源在于“糖毒致损”，病机为“糖毒损络”，最终形成波及全身血络之“消渴络病”，其可发生于五脏六腑，也可发生于四肢血脉。为更好指导临床，根据疾病的发展历程，认为其发展经历“络虚-络滞-络瘀-络闭-络损”五个阶段，各阶段相互联系，随病情进展，络之损伤日渐深入。
络虚即由于糖毒致损，火热耗伤气阴，加之脾不散精，精微不运，血脉无气血津液充养，络脉空虚，又有糖毒内生，浊毒壅滞，精血内耗，复加重其虚损，临证可见疲倦乏力、少气懒言、怠惰嗜卧、机能减退等；络虚则血脉失于约束流通，运血不利，血行渐缓，即成络滞，血不得畅，血为气之母，血之滞涩，则阳气亦难以到达，气机升降失司，可见功能紊乱、感觉异常；血运式微，加之脾虚不运，糖毒、痰浊、水湿等病理产物内阻血脉，煎灼血液，成络瘀之势，表现为局部刺痛、病位固定，甚至出血；进一步发展，瘀滞日渐深入，则血脉闭阻不通，终致络闭，可见机能衰退、剧烈疼痛、皮肤紫暗、感觉丧失；此侵颓之势若不遏止，则成终末之络损，可表现为结构损伤、伤筋损骨、血溢脉外、气血耗散，亦可表现为脏腑衰竭，功能失用。
消渴络病以上述五个发展阶段为病情进展过程，可按顺序进展亦可越经传变。同时，临床表现可根据损伤脏腑不同，表现各异，临证需将脏腑辨证与各阶段相结合。损及于肝，则见胁肋胀痛、头目昏眩、口苦黄疸；损及于心，则见心悸气短、胸闷胸痛；损及于脾，纳差腹胀、疲倦乏力；损及于肺，则咳嗽气喘、夜卧难平、反复易感；损及于肾，则腰膝酸软、坐卧不能、夜尿频多、尿如膏脂，甚则水肿。除五脏外，细小孙络所至之处，均是糖毒循行损害易稽之所，目之络损，则可见视力减退、黑影浮动，络损血溢，则可致眼底出血，甚则失明；脑之络损，则可见头晕头痛、语言不利、肢体偏瘫等；四肢脉络戕伐，可见肢体刺痛灼痛、蚁行虫爬感、麻木不仁、异常寒热，甚则肢体坏疽、肌萎缩等。
2.消渴络病与糖尿病足的相关性
2.1糖尿病微血管病变
微血管处于微小动脉与微小静脉之间，是组织细胞与血液进行物质交换的微血管网，是人体循环系统中最基本的结构单位。糖尿病相关微血管病变主要发生于周围血管、心脑血管、肾血管、视网膜、神经组织等，表现为微循环功能障碍，微血管受损。微循环是存在于微动脉与微静脉间的血液循环，构成微循环网，是血液与组织间物质交换的主要场所。在多种病理损害下，微循环结构破坏、功能调节异常，与组织器官代谢水平不相适应，使组织的物质交换受阻，器官功能失代偿，造成微循环障碍，其病因涉及血管内皮功能受损、多元醇通路途径激活、氧化应激反应、蛋白质非酶糖化等多方面。微血管病变是糖尿病的特征性病变，结构损伤，局部通透性增强，毛细血管破裂，致使出血、渗出，基底膜增厚，血管腔狭窄闭塞，加之微循环血液流变学（如血流速减慢、血液高凝状态等）的改变，致微血栓形成，局部缺血缺氧，最终导致器官功能障碍。糖尿病相关微循环障碍是导致组织器官受损，特别是DF发生的根源，也是影响其预后的重要因素。以上损害可使足部温度降低、双足温差增大、足部麻木疼痛、皮肤干燥等，如不加以控制则可能进一步恶化，血供中断而发为缺血性溃疡，影响神经营养则发为神经性溃疡，或两者兼有。治疗则以扩张血管、保护血管内皮、影响血液流变学（抗凝、抗血小板等）为主。
2.2络脉与微血管相关性探讨
有学者提出“脉络-血管系统病”概念[35]，认为脉与血管系统、脉络与中小血管、微血管从解剖上看具有相似性，并用络脉理论探讨缺血性血管疾病。在糖尿病高危足的临床治疗中，导师认为血管与络脉具有相通性，构成了微循环系统，发挥正常的微循环功能，络脉分大络、系络、缠络、孙络等不同结构层次，血管有大、中、小之分，虽不能完全将名称一一对应，但这对糖尿病相关血管病变的认识、治疗、预后判断有积极意义，也是中西医结合的契机。糖尿病高危足主要为微循环障碍，从结构上来看，络脉细小，分布周身，与微血管的分布类似。从功能上看，络脉运行气血，濡养温煦脏腑组织、四肢百骸，微循环血液流动，温暖营养脏器组织，带走代谢废物，发挥微循环的正常功能。从病理角度来看，久病血伤逐渐入络，络脉细小，糖毒久稽，日渐损络，终致络瘀络损。长期的高血糖损害，造成代谢产物堆积、循环代谢不畅，致使微血管及周围神经损害。现代研究已证实[36]高血糖环境下，微血管可发生功能障碍及结构损伤，这与导师“糖毒”理论存在一致性，糖毒损络，血行无力，脉道不利，久则损阴血伤阳气，终致阴阳俱损。故DF以微循环障碍为主，即为“糖毒损络”。
2.3糖尿病足属消渴络病
具体到DF，其在消渴病的基础上发生发展，必受消渴病的基本病机影响，且糖毒损络与高血糖致血管损伤具有相似性。导师既往根据消渴病的病机规律将DF分为三期，分别为血痹期、脉痹期和阴疽期。早期为血痹期，火热耗伤气阴，气阴两亏，络脉不和；中期为脉痹期，阴损及阳，阴血内弱，阳气不足，血虚寒凝，瘀阻脉络；晚期为阴疽期，消渴日久，阴阳两虚，寒凝痰滞，脉络闭塞。为更好指导临床，导师进一步结合络脉理论，从DF分阶段的论治思路细化辨治DF，认为由于足部络脉细小，结构特殊，部位最低，承担全身重量，归属于“消渴络病”范畴，也可从“络虚-络滞-络瘀-络闭-络损”五个阶段进行认识。
糖毒致损，火热内盛，日久损阴血伤正气，阴虚则血液煎熬粘滞，气虚则血行无力，脉道不利，络脉虚滞。《灵枢·卫气失常》所言:“血气之输，输于诸络”，气血本输注于络脉发挥功能，邪之所伤则输布不行，肢体失养。随着病情进展，气虚津亏损及阴阳，脉络细小行迟，加之足相对手而言属阴，本为阳气不足，阴邪易趋，此时阴血内弱，阳气不足，寒邪凝滞，故在糖毒损阴伤阳之际，血行瘀滞，终致络脉瘀阻，甚则闭塞。由于足部位低，病变难以发觉，易受外伤损害，内外相合，更易发展至络损，最终形成糖尿病足溃疡。
病变早期，络脉空虚，可见行走乏力、疲倦少气、皮肤变薄等症状，亦可无明显表现。随着气虚之甚，血瘀之深，络病深入，临床症状则日渐突显。气虚则失温煦、失推动，血瘀则失濡养、失流通，络脉瘀阻，一则阻滞腠理，肢体组织失于濡养，可见干燥脱屑、麻木不仁、皮肤变薄、弹性下降；一则壅阻脉络，可见肌肤甲错、疼痛发绀、痛觉过敏或触觉减退。经络气血运行欠畅，阳气不得布散，可出现足部厥冷紫绀、趺阳脉（足背动脉）微，搏动减弱等，即所谓“不动则厥，厥则寒矣”。以上均属糖尿病高危足阶段，足部发凉、温度下降这一表现尤为突出。若发展至络闭，则疼痛剧烈，皮肤苍白或青紫，甚至肢体坏死。若至络损，则皮破肉腐，筋骨受损。阴阳两虚无力推动，毒瘀互结，郁而化热，蕴而成脓，则可发为疮疡痈疽。若阴阳两虚无力托毒，则可见溃烂坏死，漫肿无头，肉芽色淡，分泌物稀薄等。
综上，在糖尿病高危足的病程中，先为络虚，逐步发展为络滞、络瘀，局部症状突出，如不加以干预，则发为络闭络损。气虚与血瘀两者相互影响，形成恶性循环，故气虚血瘀，络脉失和为糖尿病高危足的基本病机，糖毒损络是其根源所在，故应在理泄糖毒的基础上，重点以益气活血通络为着眼点，截断扭转络病深入，避免络损发生。
3.治疗经验探讨
由于消渴络病发展经历不同阶段，各阶段又相互影响，故需在理泄糖毒的基础上，详辨络损之因，酌情选择益气通络，活血通络，化瘀通络，开窍启闭等方法，内服外用结合，早期截断糖毒络损。前述络病之治疗活血化瘀必不可少，考虑由于络脉细小，单用草木活血化瘀之品，病重药轻，难达络脉，故应辅以虫类搜剔通络之药物，可酌情选择全蝎、地龙、乌梢蛇、土鳖虫、蜈蚣等搜剔络脉，配合乳香、桃仁、赤芍、没药、怀牛膝、大黄等化瘀通络。
《外科真诠·脱疽》认为，脱疽的发生，主要是人体四余之末，受邪则气血难以周流。糖尿病高危足病位在足，发于四末，药物难以到达，故对其论治，导师尤重局部治疗。导师在消渴络病理论基础上，结合足部生理病理，认为足部位于人体最下端，是人体的根，为经气产生的根本，易于激发经气、振奋阳气，故遵循消渴病基本病机前提下，着眼局部气虚血瘀，施以益气活血通络之治法，拟方糖足颗粒，治以外用浴足，药物直达病所，充盛皮毛肌腠，破除瘀滞，使络脉充盛，从而使经脉大盛。糖足颗粒以黄芪、当归、川芎、乳香、鸡血藤、忍冬藤、没药等益气活血药物组成，以颗粒为溶质，增加中药的溶解度，最大程度保留有效作用成分。温水融化浴足，可使药物通过皮肤孔窍、腧穴等被快速吸收。浴足时，药物可作用于局部皮肤、血管和神经组织，使毛细血管得以扩张，加快微循环代谢，加速全身血液流动，缓解血管高痉挛拘急状态，同时药物散布全身而发挥，以达到疏通络脉、通调气血、荡涤浊邪的作用，从而改善肢体远端的微循环状态和神经营养，诚如吴师机言：“病之所在，各有其位，各有其名，各有其形”，皮肤虽隔，但毛窍却通利，虽未直接达于脏腑，功效却恰达脏腑。