90年前中医已将“急性肺炎”
纳入疫病范畴
秦玉龙
中文摘要：90多年前，中医已将“急性肺炎”列入疫病的范畴，并采用中西医结合的方式对其进行论述，在治疗中系统地提出了中医方案，值得研究探讨。当时中医界根据“急性肺炎”的临床表现结合中医古籍文献记载，提出其相当于“肺胀证”，此观点极其正确。反观《中医内科学》自六版教材以来增加了“肺胀证”，因为作者既缺乏对中医古籍文献的了解，又无真正的治疗此证的实践经验，所以错误难免，只能冀望于新版教材补订了。
关键词：急性肺炎；肺胀证；时疫科；中医内科学；越婢加半夏汤；小青龙加石膏汤；麻杏石甘汤；尉稼谦
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造成年“流感”死亡率奇高的罪魁祸首是“肺炎”[1]，因此具有传染性的“肺炎”威胁人类生命的历史还可追溯到更为久远的年代。目前已知中医将“急性肺炎”纳入到“疫病”范畴，大约不少于90多年。笔者研读民国初年天津名医“尉稼谦”创办“天津国医函授学院”教材《时疫科》的过程中有了这一发现[1]，兹仅就《时疫科》有关“急性肺炎”的内容介绍如下：
一、急性肺炎的临床特征
《时疫科》将急性肺炎分为“格鲁布性肺炎”及“气管支肺炎（支气管肺炎）”两种。
（一）格鲁布性肺炎
“格鲁布性肺炎”即急性真性肺炎，为原发性肺组织的疾患，“病原虽属细菌，为传染病的一种，但因接触而传染的很少，原来健康人的口腔、咽喉、气管及肺脏，本来什九有肺炎重球菌的驻足，所以不即发生肺炎的缘故，正如结核菌的传播虽极普遍；而感染的未必个个患生肺痨的病状，必须逢到适当时令，有破坏身体抵抗力的诱因时，病菌才可大施伎俩，如果一有冒寒，或胸部外伤，或过度疲劳，或有碍气体的尘埃类吸入，就能诱发肺炎”[2]29。
格鲁布性肺炎的临床症状：突然战栗高热，幼儿多见痉挛发作，或呕吐，呼吸频数而迫促，胁肋刺痛，腮部现靑紫色，鼻翼煽动，咳嗽音声简短，咯痰稠黏，着物不易去，痰*而浅红色（锈色痰），病至第三日，口鼻间发生匐行疹，体温为稽留热，脉搏浮数，-次/分钟，“经过一星期后，体温减退，叫做‘分利’，分利时大概发汗，多在夜间睡眠中，体温低降后，病者即感轻快，再过数日或二三周，即能痊愈，如体温显然低降，而脉搏及呼吸不减，一般症候又不甚轻退，是属假性分利，往往于十二小时内，其下降之体温，仍复上升，但假性分利，有现于真正分利之前一日，或前二日者，所以我们如要简快的认识格鲁布性肺炎，只要诊察他必要征候锈色痰、肋痛、稽留热、胸膈气促，及降热时的分利状，可是例外的亦有：①体温下降时，不由分利，于二三日间，渐次消散，各症徐徐复于常态者，是属迁延性分利；②初起并不战栗，即现昏愦谵语状态，其经过不依定型，有时且无锈色痰者，是属无力性肺炎”[2]29。
本病预后：其脉搏充实而紧张者（即浮大有力或浮紧有力）为佳兆，频数而小弱者，属凶象；如再加上神识混浊，身体衰弱，往往发气管喘鸣而死，诸如心脏衰弱、肥满、嗜酒、或有肾脏病者，容易发展到此种地步，一月内之小儿、六七十岁的老人及孕妇，患生本病，皆属危险。
（二）支气管肺炎
支气管肺炎与真性肺炎同样具有危险性，又称“黏膜性肺炎”[2]31，发病甚缓，初起症状甚轻，不如真性肺炎起势甚急，故临床上往往称为“风温”。
支气管肺炎的临床症状：高热（体温常在40℃左右），多为不规则的弛张热，即高低不定的发热，脉搏频数，呼吸迫促，鼻翼煽动，抬肩，咳嗽短而痛，形如干呛，痰量不多，为黏液脓性，痰中时有血线（并非真性肺炎的锈色痰黏稠），大约一星期后，热度渐渐降低，亦有迟至数星期或数月以后者，患者常见颜面苍白，食欲不振。本病预后：若患者身体素弱，营养不良或患佝偻症、麻疹、百日咳者，往往发现沉睡，或昏聩谵妄，多因心脏衰弱，症见紫绀，而转归死亡，总之本病危险之点，不亚于真性肺炎。
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二、急性肺炎的中医论治
《时疫科》依据“急性肺炎”的症状明确指出其相当于中医“肺胀证”，亦称“肺热病”“马脾风”“风喉”“暴喘”。同时大量引用古医籍文献加以证明。诸如：
《灵枢·胀论篇》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”[3]75
《素问·刺热篇》曰：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上*身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒。”[4]
张仲景云：“上气，喘而躁者，属肺胀。”[5]22“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大。”[5]24
王叔和谓：“肺胀者，虚而满，喘咳逆倚息，目如脱状，其脉浮。”[6]43
楼英指出：马脾风“暴喘而胀满也。”“小儿肺胀喘满，胸膈起急，两胁扇动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽喝，声嗄而不鸣，痰涎潮塞，俗云马脾风，若不急治，死在旦夕。”[7]王肯堂亦有相同论述[8]，此乃小儿“暴喘而胀满”的危重证候，临床以暴喘、大小便闭、神气闷乱为特征。陈复正认为此证因“胸膈积热，心火凌肺，热痰壅盛，忽然大喘者，名马脾风。盖心为午火属马，言心脾有风热也。小儿此证最多，不急治，必死”[9]。
《时疫科》明确指出：“肺炎一症，似乎不能从国医书籍上，寻觅适当正确的代替名词；但在治疗上用国医方药疗治肺炎，是比较稳妥而多把握。”[2]28具体治法仍分两端：
格鲁布性肺炎的治疗：初起用越婢加半夏汤（麻*、石膏、半夏、姜、枣），或与小靑龙汤（麻*、桂枝、芍药、甘草、生姜、半夏、五味子、细辛）、麻杏石甘汤（麻*、杏仁、石膏、甘草）混合加减施用。“因为格鲁布性肺炎初起时，肺泡内被义膜性纤维凝块所充塞，于是肺叶坚若肝脏。所以要用麻*等发汗解热定喘剂，使肺泡变原状，早期疏缓融解，同时用石膏等减轻血管充血，而制止发炎，加用半夏等药以镇静祛痰，能止呕吐，这样就会使病状停止进行。又以肺泡中多数肺炎菌，已因生理的自然作用，在赤色变肝期，大部分死灭而消失，于是越婢加半夏汤疗治肺炎初起，就可免后顾之虑了，如果初起时迁延失治，或体力不佳者，已现脉数无力，或脉细微弱时，显著的是心脏衰弱，即国医所称血虚血痹不利，往往有直视撮空、谵语现象，应该用真武汤（附子、白术、茯苓、生姜、芍药）加干姜、五味、细辛，若仍用清解消炎剂，而畏真武汤的热药，是增痹重虚，结果可预料不良，唯有脉搏弦数，而现手足瘛疭；或昏聩不语、谵语撮空者，是热极之象；或有脑膜炎合并的疑点，应该用犀角、羚羊、生地、石膏、连翘、菖蒲、麦冬、钩藤、牛*、至宝丹等，镇静消炎重剂急救，否则差以毫厘，就要失之千里”。[2]30此外，治疗格鲁布性肺炎还须注意合并症的问题，如肋膜炎、脑膜炎、肺脓疡等，皆能与急性肺炎并发；尤以肋膜炎为最多，可酌用柴胡半夏汤（柴胡、桔粳、半夏、*芩、枳实、靑皮、瓜蒌仁、杏仁、甘草、姜、枣）或大陷胸汤（大*、芒硝、甘遂）等方。
支气管肺炎的治疗：《时疫科》特别强调支气管肺炎的治疗绝不可仿照真性肺炎的方法，“因为气管支肺炎，发作甚緩，往往与麻疹、百日咳等症并发，或断续麻疹、百日咳而发生，是属继发性肺炎，与原发性肺炎，显然不同，不能再投发散剂，即使不是继发性，必须发散者，亦不必用越婢加半夏汤的峻剂，只须用薄荷、蝉衣、前胡、瓜蒌、牛蒡、桑叶等辛凉解表药，亦可应付，如果热势不减，不妨进用石膏、芦根，如气急痰喘甚剧，可用葶苈、苏子、马兜铃、杏仁、桑皮、蒌皮等，如见舌红或光绛时，应辅用消炎性的滋养剂，如沙参、天麦冬、知母、石膏等类，若发现抽搐谵妄者，往往加用抱龙丸、回春丹、保亦丹等丸剂，亦颇效验，因此类丸剂中的胆星、竺*、朱砂、牛*、全蝎、钩藤，均有消炎、祛痰、镇静的功效”。[2]31
《时疫科》还提到一个外治疗法，无论真性肺炎，还是支气管肺炎，“皆可用芥子泥（用芥子捣烂用温水调匀）敷贴胸部，可以引炎外出，毎次敷贴时间，约20分钟，而不但是历来名医经验过，就是国外西医，施用此法，亦属于肺炎的正当治疗法”。[2]32
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三、关于“肺胀证”的思考
普通高等教育中医药类规划教材（俗称六版教材）《中医内科学》首见“肺胀”证，其谓：“肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，胸膺胀满不能敛降。临床表现见喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等症。重者可出现昏迷、喘脱等危重证候。肺胀相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾患……根据肺胀的临床表现，主要见于西医学中慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、重度陈旧性肺结核等合并肺气肿，慢性肺源性心脏病等。当这些疾病出现肺胀的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。”[10]75第十版《中医内科学》教材仍依此之说[11]75。上述观点存在很大的局限性，其并不晓得“暴喘而胀满”“若不急治，死在旦夕”的急性肺胀证型，作为教材出现这一缺漏必须要及时修订！
年出版的自称“学问中医学第一”的章炳麟（号太炎）《猝病新论》亦曾指出：“肺炎者，亦伤寒温病之一部也。审为肺胀，宜越婢加半夏汤。其咳嗽发热喘息不甚者，无汗宜小青龙加石膏汤，有汗宜麻杏石甘汤……有咳嗽发热未见危候，数日身忽壮热，加以喘急，脉反微弱，直视撮空，丧其神守者，此肺虽?满，而脉反更衰，血痹不利，心脏将绝。脉法云：伤寒咳逆上气，其脉散者死，谓其形损故也，此最危之候也。”[12]45可见在上世纪30年代中医学将“急性肺炎”归入“肺胀证”已非个例！
张仲景是第一个系统论治肺胀证的医家，并明确提出越婢加半夏汤、小青龙汤为主治方。越婢加半夏汤主治外邪内饮、壅塞肺中，“咳逆肺胀，外感风寒，内气郁塞也；喘而目欲脱，气上逆之甚也；诊之脉浮大，外有风寒，内且有蓄热也。越婢汤之义，即从青龙汤所化，寓发散之理于柔道也，且以摄孤阳之根，不令随上逆之气飞越也。加半夏者，意在开其闭塞，知郁而气逆如此，肺窍中必有痰涎之结聚，为肺痈之根基也。麻*、生姜解其郁，石膏清其热，半夏开其瘀，大枣、甘草益其胃，而表里兼治矣”[13]。小青龙加石膏汤则主治外感寒邪、心下有水而郁热，其“脉浮者仍外感也，心下有水、湿邪也，湿邪上甚、为热，足以令肺中外受郁闭，内纳瘀填”[13]。该方“麻、桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证与上条颇同，而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏。温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣”[14]55。
《时疫科》专列“麻杏石甘汤与急性肺炎之证治”一节进行论述，其谓：“麻*乃温热家所视为辛温发汗，而在大禁之例，故虽遇有麻*之的证，亦必忌而不用，胆识之小，等于吴牛喘月！殊不知麻*之发汗，必合姜桂，若协石膏同用，则非但不能发汗，且可镇咳逐水，而成辛凉性之清热止汗剂，读仲景书者，咸知汗出用麻黃石膏为无禁也。麻黃之主要功用，考之上古之记载，及证以近世之发现，确有排除水*，及弛缓气管支痉挛之作用，能亢进血压，流畅循环，故对于肺炎症初起之皮肤排泄机能障碍，而水*不得排泄之各种证候，与病在进程中之气管支充血狭壅而气促之现状，颇著特效。石膏为本方之要药，內有含水硫酸钙之成分，具强有力之消炎止血强心解热作用，而对于肺炎、肋膜炎之证，厥功殊伟。若因肺炎而致心脏衰弱者，亦能兼顾。古方用治阳明病之口渴大热，以其又能中和酸性*素，而抑制造温机能之亢进也。故肺炎症之热高者，亦属不可缺少之药。杏仁为镇咳祛痰药，能减轻肺炎之咳逆，而使痰涎易于咯出。甘草为缓而有黏滑性之袪痰润肺药，于肺炎症之咯痰不爽，痰涎稠黏等，皆具卓效。今综合各药之功用，有消炎、镇咳、解热、祛痰、强心，及排除水*，而治急性肺炎之必有条件俱备矣。”[2]32
近百年来“急性肺炎”的疫情始终不绝，病源性质不断更新换代，诸如“肺炎双球菌肺炎”、“非典型性肺炎”、“新型冠状病*性肺炎”等等，不一而足，每当流行之时，都会给人类带来巨大灾难。然而透过疫情的表象我们发现从中医证候的角度来看，却又惊人的相似，90多年前中医治疗“急性肺炎”疫情是主力*，至今则明显变为配角。前事不忘，后事之师。当此“新冠肺炎”肆虐全球之际，西医在疫苗和“特效药”筛选出来之前，忙于应付，国际上未能控制病情进展，死亡率颇高。而中医依据证候变化，辨证论治确能取得良好疗效。正如德国著名病*学家奇纳特尔所说：“中医药在防止病*吸附细胞、病*复制等方面有明显效果。”[15]回顾中医药抗疫的历史，吸取中医抗疫的经验，具有重要的理论意义与实践价值。
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参考文献
[1]历史人物简史.回顾年的致命肺炎-历史总是惊人的相似[OL].历史人物简史.[-02-07].